Feilinformasjon i Høyesterett

Les brevet som PDF.

Avdeling for Rettsmedisinske Fag,
V/assisterende avdelingsleder Liliana Bachs
Oslo Universitetssykehus
Postboks 4950 Nydalen
0424 Oslo

Til: Fagansvarlig for rettstoksiologiske tjenester
Vedrørende: Dine uttalelser om risiko forbundet med LSD i Høyesterett den 17.08.2017.

Vi er glade for at du har vitnet som sakkyndig og har sagt deg enig i at LSD ikke har høyere risiko enn cannabisprodukter. Disse fakta er grunnen til at vi i EmmaSofia har bistått tiltalte i saken.

Det er viktig å gjøre oppmerksom på at noe av informasjonen du fremla i Høyesterett er villedende. Dette gjelder risikoen for forekomst av serotonin-syndrom og avhengighet, samt for dødsfall.

Det er påkrevet å gjøre deg oppmerksom på at lydopptak fra Høyesterett dokumenterer at du også fremlegger feilaktig informasjon. I en e-post sendte du en artikkel som du mente dokumenterte fare for forekomst av serotonin-syndrom etter inntak av LSD. Artikkelen dokumenterte ikke at LSD fører til serotonin-syndrom og oppga heller ingen referanser som dokumenterer påstanden. Vi ber deg om å svare på om opplysningene nedenfor
endrer ditt syn på:

1. Risiko for serotonin-syndrom, avhengighet og død ved bruk av LSD.

2. LSDs relative risiko i forhold til andre rusmidler, som cannabisprodukter.
Vi vil også at du redgjør for hvorfor din vurdering av den relative risikoen ved LSD-bruk avviker fra fem vitenskapelige publikasjoner vedrørende internasjonale eksperters konsenus.

Uttalelser om risiko for serotonin-syndrom

I retten uttalte du at LSD kan forårsake "serotonin-syndrom", en alvorlig medisinsk tilstand forårsaket av økt frigjøring av serotonin i hjernen. Basert på e-post-korrespondanse er det vår forståelse at du siterte en meta-analyse foretatt av Werneke (2016)(1), som oppførte LSD blant rusmidler som kan forårsake serotonin-syndrom. Denne artikkelen presenterte imidlertid ingen dokumentasjon. Ken Gillman, ekspert på serotonin-syndrom konkluderte følgende angående serotonergt syndrom og LSD, med et innlegg i tidsskriftet Headache(2):

"It [LSD] does not seem to be associated with serotonergic symptoms or features of serotonin syndrome, either in “usual” doses or in “over-doses.” There appear to be no cases of serotonin syndrome in more than 50 years of use."

Dette er ikke overraskende. LSD verken øker utskillelse av serotonin direkte eller blokkerer gjenopptak av serotonin. LSD bør derfor ikke forventes å forårsake serotonergt syndrom. LSD har andre virkningsmekanismer enn SSRI eller MDMA.

Såvidt vi kan se bygger du argumentet ditt på en ekstraordinær rapport fra 1970-tallet hvor åtte personer på en fest inntok ren LSD i pulverform etter å ha trodd det var kokain. Det resulterte i en massiv overdose (400x til 1000x en vanlig dose LSD). Disse ekstraordinære enkelttilfellene har svært liten relevans for en vurdering av LSD-bruk, og dette kan sammenlignes med å skildre risikoen assosiert med kaffe, med anekdoter om sniffing av ren koffein - uten å nevne at den store majoriteten drikker kaffe. Gillman skriver at
symptomene til de åtte personene ikke var "typiske for serotonin-syndrom". Du opplyste heller ikke retten om at alle åtte ble fullstendig friskmeldt innen 24 timer.

I din uttalelse trakk du også frem at LSD i verste fall kan forårsake blødninger og levring av blod. Selv om dette teknisk sett er sant, er det misvisende når man ikkemerker seg at dette kun har blitt dokumentert i de samme enkelttilfellene av ekstraordinær, massiv LSD-overdose. Disse kan derfor ikke engang vurderes som "worst case"-risiko ved typisk LSD-bruk.

Vi har selv gransket den medisinske litteraturen svært nøye, uten å finne rapporterte tilfellerav serotonin-syndrom utløst av LSD. Alle referanser leder til kun ett tilfelle fra 1996 hvor LSD ble brukt i kombinasjon med fluoxetine (SSRI, antidepressiva).

Fluoxetine er dokumentert å kunne føre til serotonin-syndrom alene (3). Slik Gillman forklarer det nedenfor, presenterte du en misforståelse for Høyesterett (4).

“The idea that less severe cases of serotonin syndrome precipitated by drugs such
as SRIs can somehow mysteriously progress to life-threatening serotonin
syndrome is a misunderstanding emanating from ignorance of basic facts... Severe
serotonin syndrome precipitated by SRIs does not occur and has not been reliably
documented. Hence becoming concerned that mild-to-moderate ST cases
(precipitated, typically, by SRIs) represent some kind of incipient danger
demonstrates a fundamental misunderstanding of the whole ‘spectrum concept’ of
ST and of the ‘ceiling’ effect exhibited by each drug class.”

Vedrørende presentasjon av Jens Knud Larsens studie

I en gjennomgang av risiko ved LSD bør studiene som trekkes frem belyse saken på en nøktern måte. Det er villedende å trekke frem Larsens studie fra Danmark som er mer egnet til å forvirre enn å oppklare potensielle skadeeffekter ved LSD.

I Høyesterett påpekte du at alle studier har gode og dårlige sider, og at Larsens rapport fra Danmark inneholdt et pengeinsentiv. Vi er enig i at alle studier må tolkes, men de dårlige sidene ved dette caset er såpass mange at vi mener at den ikke er relevant for vurderingen av potensielle skadeeffekter.

1. Alle i gruppen er allerede syke. Mange var svært syke pasienter. Er det sannsynlig at folk med alvorlige psykiske lidelser rapportere symptomer senere i livet? En pasient hadde hatt kronisk schizofreni i 20 år før LSD-behandlingen, uten å bli bedre av annen behandling tidligere. Hvor positive var prognosene for denne pasienten? Ville pasienten blitt frisk dersom han ikke hadde fått LSD?

2. For mange ble det trolig ikke hentet inn samtykke til LSD-behandling. Å oppleve åtte timer påtvunget LSD-rus må være svært vanskelig – nærmest som et mentalt overgrep. Dette skiller case-serien fra moderne behandling, men også fra all rekreasjonell frivillig bruk. Behandlingen avviker fra moderne praksis og rekreasjonell bruk

3. Svake data: Kun data om 40%.

4. Alle har et sterkt økonomisk incentiv for å rapportere skade. Alle med gyldig søknad fikk erstatning. Maksimal erstatning var på over 500.000 DKK i 1986. Omregnet til NOK i dagens penger, er dette nærmere 1.5 millioner kr. – et betydelig beløp. Det er i seg selv merkverdig at flertallet av de 400 pasientene valgte å IKKE klage.

5. Konklusjonene i rapporten strider mot konklusjonene i rapporter med bedre datagrunnlag.

6. Kun 12 personer benyttet seg av sponset behandling i etterkant.

7. Rapporten skildrer ikke en eneste flashback-opplevelse. Flashbacks omtales i ICD-10 som å gjenoppleve vanskelige minner (“reliving ...vivid memories”). Er dette unikt for mennesker som har tatt LSD, eller et universelt problem for alle som har opplevd noe vanskelig i livet - og psykisk syke spesielt?

8. Reversert bevisbyrde: ‘For skade, som er eller kan være forårsaget af behandlingen med LSD, anses behandlingen for at være årsagen, med mindre det er overvejende sandsynligt, at skaden har anden årsag.’ Denne konstateringen hviler på sviktende logikk og strider mot grunnleggende vitenskapsmetodiske prinsipper.

9. Nesten halvparten av pasientene rapporterte forbedring i oppfølgingsstudien, selv om det i gruppen også var behandlingsresistente fra lang tid tilbake. Også de som rapporterte betydelige forbedringer, mottok en (redusert) erstatning. Dersom prinsippet om reversert bevisbyrde skal benyttes for hele gruppen, kan man også trekke den sluttning at 60% av
pasientene opplevde forbedring i den grad at de ville avstå fra en million-erstatning.

10. Andre preparater ble også brukt, uten at deres egenskaper eller potensielle interaksjoner med LSD problematiseres: “Methylphenidate was added in approximately 10% of the cases. The dosages varied from 2 to 10 mg per dosage. Additionally, meprobamate, chlorpromazine, amitriptyline and benzodiazepines were prescribed ...”

11. I Danmark ble det gitt doser opp til 1600 mcg, altså ekstremt høyt. Dette kommer fram i NOU 2003: 33 s. 34. Og er over 10x sakkyndiges eget estimat av hva en typisk brukerdose er.

Punktene over ble utelatt eller ikke redgjort for i retten.

Uttalelser om risiko for avhengighet

Vi er glade for at du anerkjente i retten at LSD brukes sjeldent og at de fleste brukere bare tar det noen ganger, i skarp kontrast til alkohol, amfetamin og cannabis - samt at LSD allment sett ikke forårsaker avhengighet.

I rettssalen forstår vi at du siterte en internettundersøkelse med selvrapportering fra narkotikabrukere, Morgan (2010) (5). Her vil vi opplyse om at du leste opp tallene feil fra tabellen om selvrapporterte symptomer på avhengighet hos LSD-brukere. Du uttalte "Psykologisk avhengighet 1,1 og fysisk avhengighet 2,3", når tabellen faktisk viser "Psykologisk avhengighet 1,1 og fysisk avhengighet 1,0." (På en skala fra 0 til 3.). Dette til orientering. Vi oppfordret deg i epost av 23. august dette år å orientere Høyesterett om
dette.

Ut fra Morgan-undersøkelsen er det ikke grunnlag for å trekke frem risiko for LSD-avhengighet. I undersøkelsen ble brukere bedt om å huke av for symptomer som har vært forbundet med diagnostisering av avhengighet til andre legemidler. Imidlertid har disse symptom-sjekklistene aldri blitt kryssvalidert hos personer med "LSD-avhengighet", av den enkle grunn at en slik populasjon av personer med diagnosen "LSD-avhengighet" ikke har vært mulig å oppspore.

I vårt brev av 16.10.15 og i vår begjæring av 16. august d. å. påpeker vi også at den offisielle informasjonen til Folkehelseinstituttet om LSD-avhengighet avviker fra offisiell rusopplysning fra EU og USA. EU (EMCDDA) sier dette i sin offisielle rusopplysning: “Avhengighet av LSD forekommer ikke” (6). Likeledes sier USAs offisielle rusopplysningsorgan (NIDA): “LSD anses ikke som avhengighetsskapende” (7).

I USA har 32 millioner, eller en av seks voksne, erfaring med psykedelika (8, 9). Basert på omfattende erfaring er det generelt akseptert at psykedelika ikke fører til problematisk avhengighet eller tvangsmessig bruk.

Det finnes altså ingen dokumenterte forekomster av tvangsmessig bruk av LSD, der LSD er årsaken slik som finnes hos de fleste andre rusmidler.

I en e-post til EmmaSofia siterte Folkehelseinstituttstidligere divisjonsdirektør for rettstoksikologi og rusmiddelforskning, Jørg Mørland, en saksrapport (10) fra 1960-tallet om antatt LSD-avhengighet, som "kanskje det eneste" tilfellet av LSD-avhengighet i et metastudie om skader fra LSD. Men ved nærmere ettersyn fremgår at dette var basert på en feil, da teksten i den opprinnelige rapporten (11) ikke nevner tvang, ukontrollert bruk eller
andre symptomer på avhengighet, og videre at den beskrevne pasienten er beskrevet som "engstelig, deprimert og overavhengig". Det var altså ikke grunnlag for å anta at det var LSD som forårsaket avhengighet.

Uttalelser om risiko for død

Du vitnet om at det er svært få, kanskje to, rapporterte tilfeller av dødsfall mistenkt å skyldes LSD-forgiftning. Det er viktig å plassere disse ekstraordinære sakene i perspektiv. Når det gjelder risiko for død per bruker, er LSD sammenlignbar med mange aktiviteter som anses å ha akseptabel sikkerhet, for eksempel å spille fotball eller å sykle. Å sette risiko i et slikt nøkternt og statistisk perspektiv ble ikke gjort.

Ifølge data fra US Center for Disease Control er gjennomsnittlig dødsfall per dag for unge voksne rundt to dødsfall per million personer per dag. Dødsfall grunnet hjertestans hos unge voksne er rundt 1 per 2 millioner personer per dag. De siste årene er det blitt brukt hundretalls millioner doser av LSD. Når det samtidig bare er rapportert 2 dødsfall i forbindelse med LSD-bruk, kan det fastslås at LSD-bruk må forbindes med ekstremt liten risiko for dødsfall.

Ifølge data som er samlet inn av US Center for Disease Control and Prevention (12), er det i USA omtrent to dødsfall per år hvor LSD er notert på dødsattesten (som inkluderer alle dødsfall som involverer LSD, inkludert utilsiktet skade og opiat-overdoser). Dette av cirka en million mennesker i USA som brukte LSD en eller flere ganger i det siste året (NSDUH-
undersøkelse).

Det europeiske overvåkingssenter for narkotika og narkotikamisbruk (EONN) kaller dødsfall som følge av LSD-overdose "nesten ukjent". EONN: "Alvorlige bivirkninger som ofte tilskrives LSD, som irrasjonelle handlinger som fører til selvmord eller utilsiktede dødsfall, er svært sjeldne." EU (EMCDDA) skriver at “irrasjonelle handlinger etter inntak av LSD som fører til selvmord eller dødsfall er ekstremt sjeldne”. Og at “dødsfall knyttet til LSD-overdoser er praktisk talt ukjent.”

EmmaSofia ønsker å understreke at foreningen er glad for flere poenger du tok opp i retten som bryter med dagens feilbilde av LSD, blant annet vedrørende vurderingen av potensielle skader og bruksmønstre. Ettersom vurderingen skal fokusere på risiko slik LSD faktisk brukes:

  • Det er ekstremt få rapporter om dødsfall og forgiftninger i den medisinske litteraturen, på tross av at én av seks voksne amerikanere har erfaring med psykedelika.
  • De som bruker LSD, bruker det sjeldent (gjerne bare et par ganger i året). Som du poengterte står dette i skarp kontrast til alkohol, amfetamin og cannabis.
  • Det er veldig lav prevalens av LSD-bruk blant bilførere.
  • Bruk av amfetamin og MDMA har høyere risiko enn bruk av LSD.
  • Det foreligger ikke dokumentasjon på at LSD fører til dårligere mental helse.

Vi er nok enige om at vi som samfunn ikke er tjent med at politikk og lover, spesielt på felt som berører menneskers helse og velvære, bygges på påstander uten dokumentasjon.

Ingen sier at LSD er uten faremomenter, men det er viktig å sette risiko i et nøkternt og saklig perspektiv.

Vi takker igjen for at du i Høyesterett fremhevet at LSD straffes uforholdsmessig strengt. Vi takker også for at du tar ovenstående informasjon til etterretning og ser frem til dine svar på våre spørsmål.

Med vennlig hilsen

Teri S. Krebs
Styreleder

Pål-Ørjan Johansen
Daglig leder

Korrigering: Mottakers affiliering er endret fra Folkehelseinstituttet til Avdeling for Rettsmedisinske fag, OUS.

Kilder:

1. Werneke, Ursula, et al. "Conundrums in neurology: diagnosing serotonin syndrome–a meta-analysis of cases."  BMC neurology 16.1 (2016): 97.
2. Ken Gillman, P. "Triptans, serotonin agonists, and serotonin syndrome (serotonin toxicity): a review." Headache 0.2 (2010): 264-272.
3. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology Vol. 34 , Iss. 5,1996 doi:10.3109/15563659609028019.
http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/15563659609028019
4. Update on recent case reports of ST, PsychoTropical Research, http://psychotropical.info/st-case-reports-update
5. Morgan, Celia JA, et al. "Harms associated with psychoactive substances: findings of the UK National Drug Survey." Journal of Psychopharmacology 24.2 (2010): 147-153
6. Lysergide (LSD) drug profile, The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) http://www.emcdda.europa.eu/publications/drug-profiles/lsd
7. Hallucinogens, National Institute on Drug Abuse, https://www.drugabuse.gov/publications/drugfacts/hallucinogens
8. Psychedelic Drugs Still Popular in the U.S.,Healthline Media, http://www.healthline.com/health-
news/mental-psychadelic-use-still-prevalent-in-america-042613#1
9.Krebs, Teri S., and Pål-Ørjan Johansen. "Over 30 million psychedelic users in the United States."
F1000Research 2 (2013).
10. Smart, Reginald G., and Karen Bateman. "Unfavourable reactions to LSD: a review and analysis of the available case reports." Canadian Medical Association Journal 97.20 (1967): 1214.
11. Cohen, Sidney, and Keith S. Ditman. "Prolonged adverse reactions to lysergic acid diethylamide." Archives of General Psychiatry 8.5 (1963): 475-480.
12. CDC WONDER Database, epost til EmmaSofias att. Teri Krebs.